| ☆デュアスロン ヒロシマ ２００４ スプリング☆大 会 募 集 要 項 コピー可 参加申込締め切りは ６月 ４日(締切厳守) 参加料は大会当日受付でお支払いください。 |
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フ リ ガ ナ |
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年 齢 |
歳 （大会当日） |
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氏 名 |
（男・女） |
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生 年 月 日 |
１９ 年 月 日生 |
血液型 |
型 ＲＨ（ ＋・− ） |
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自 宅 住 所 |
〒 |
自宅TEL |
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勤務先名、まは学校名（学年） |
（ 年生） |
Ｅメールアドレス |
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所属クラブ・ |
JTU/JUTU登録Ｎｏ |
− |
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緊急時の連絡先 氏名・TEL |
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過去の出場回数 |
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参加タイプ 及び 参加費用 （該当する項目に ■ 印をつけてください） |
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Aタイプ |
Bタイプ |
Cタイプ |
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□ |
高校生 |
５００円 |
□ |
中学生 |
５００円 |
□ | 小学生以下 |
５００円 |
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□ |
JTU/JUTU登録者 |
2,000円 |
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□ |
JTU/JUTU未登録者 | 4,000円 | ||||||||||
| ボランティア | ||||||||||||
| フ リ ガ ナ |
年 齢 |
歳 |
TEL（FAX） |
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| 氏 名 |
（男・女） |
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| 住 所 |
〒 |
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| 誓 約 書 私は自分自身の健康管理には最新の注意を払い、万一の事故の場合には主催者に対し、その責任を問わず自己の責任において処置いたします。 また、大会規程を遵守することを誓います。 ２００４年 月 日 参加者署名・捺印 印 保護者署名・捺印 印 （参加者が18歳未満の場合のみ記入） |
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☆自己ＰＲ欄☆ 大会に向けての意気込み、広島県協会及びＪＴＵ・ＪＵＴＵに対するご意見ご希望もご自由にお書き下さい。 |