☆デュアスロン ヒロシマ ２００３　チャンピオンシップ☆

ＤＵＡＴＨＬＯＮ ＨＩＲＯＳＨＩＭＡ 2003 ＣＨＡＭＰＩＯＮＳＨＩＰ

大 会 募 集 要 項　（コピー可）

フ リ ガ ナ

年　齢

　　　　　歳　（１１月９日現在）

氏　　 名

（男・女）

生 年 月 日

　１９　　　年　　　　月　　　日生

血液型

　　　　　　型　ＲＨ（ ＋・− ）　　　　

自 宅 住 所

〒

自宅TEL

（FAX）

勤務先名、または

学校名（学年）

（　　　年生）

Ｅメールアドレス

所属クラブ・

　　チーム名

JTU/JUTU

登録Ｎｏ

　　　−

緊急時の連絡先

住所・氏名・TEL

過去の

出場回数

回

参加タイプ 及び 参加費用　（該当する項目に○印をつけてください）

Aタイプ

Bタイプ

Cタイプ

・

高校生

　　５００円

・

中学生

５００円

・

小学生以下

５００円

・

JTU/JUTU登録者

２，０００円

・

JTU/JUTU未登録者

４，０００円

ボランティア

フ リ ガ ナ

年　齢

　　　　　歳　

TEL（FAX）

氏　　 名

（男・女）

住　　所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　誓　約　書

私は自分自身の健康管理には最新の注意を払い、万一の事故の場合には主催者に対し、その責任を問わず自己の責任において処置いたします。　また、大会規程を遵守することを誓います。

　２００３年　　 月　　 日

　　　　参加者署名・捺印　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　保護者署名・捺印　　　　　　　　　　　　　　印　（参加者が18歳未満の場合のみ記入）

☆自己ＰＲ欄☆　大会に向けての意気込み、広島県協会及びＪＴＵ・ＪＵＴＵに対するご意見ご希望もご自由にお書き下さい。